Pendahuluan: Insiden keselamatan pasien sampai saat ini masih menjadi masalah di Indonesia yang mana terbilang tidak sedikit. Upaya yang dilakukan oleh pemerintah dalam mewujudkan mutu yang lebih baik di sektor kesehatan adalah dengan mewajibkan akreditasi rumah sakit. Salah satu komponen yang diakreditasi, yaitu kelengkapan rekam medis termasuk Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

Tujuan: Penelitian ini bertujuan menilai kelengkapan dokumentasi keperawatan dalam pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) oleh perawat di Instalasi Rawat Inap RSUD Ratu Zalecha Martapura. Metode: Penelitian deskriptif kuantitatif non-eksperimental. Responden penelitian sebanyak 87 perawat pelaksana di Instalasi Rawat Inap RSUD Ratu Zalecha Martapura dipilih menggunakan teknik cluster random sampling. Pengambilan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner dan lembar observasi.

Hasil: Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan dokumentasi keperawatan dalam pengisian CPPT perawat dalam kategori lengkap, yaitu sebanyak 72 (82,8%) dan kategori kurang lengkap, yaitu sebanyak 15 (17,2%).

Diskusi: Mayoritas perawat di instalasi rawat inap Ratu Zalecha Martapura telah melaksanakan pendokumentasian CPPT secara lengkap. Disarankan dapat mengadakan evaluasi CPPT, meningkatkan pengarahan dan kolaborasi interprofesional, pemberian reward kepada PPA yang dapat mempertahankan pengisian CPPT lengkap 100%.

Kata kunci: catatan perkembangan pasien terintegrasi, kelengkapan dokumentasi, perawat